Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat Sebagai Kepala Desa

SURAT  PERNYATAAN

BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA

PALING LAMA 10 (SEPULUH) TAHUN ATAU

DUA KALI MASA JABATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a                                       : ……………………………………….

Tempat/Tgl. Lahir                      : ……………………………………….

U m u r                                        : ……………………………………….

Jenis Kelamin                             : ……………………………………….

Pekerjaan                                    : ……………………………………….

Alamat                                        : ……………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa paling lama 10 (sepuluh) tahun atau dua kali masa jabatan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.       

……………, ………………2013

Yang membuat pernyataan

(………………………………)