Surat Pernyataan Tidak Pernah Diberhentikan dgn Hormat

SURAT  PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN TIDAK HORMAT

SEBAGAI ...(PEKERJAAN)...

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a                                      : ……………………………………….

Tempat/Tgl. Lahir                      : ……………………………………….

U m u r                                       : ……………………………………….

Jenis Kelamin                             : ……………………………………….

Pekerjaan                                  : ……………………………………….

Alamat                                       : ……………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat sebagai ....(pekerjaan)....

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.        

……………, ………………2013

Yang membuat pernyataan

(………………………………)