Surat Pernyataan Setia Kepada Pancasila, UUD 1945 & NKRI

SURAT  PERNYATAAN

SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,

UNDANG-UNDANGDASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945

DAN KEPADA NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA SERTA PEMERINTAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a                                       : ……………………………………….

Tempat/Tgl. Lahir                      : ……………………………………….

U m u r                                        : ……………………………………….

Jenis Kelamin                             : ……………………………………….

Pekerjaan                                    : ……………………………………….

Alamat                                        : ……………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.                                               

……………, ………………2013

Yang membuat pernyataan

(………………………………)