Surta Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan YME

SURAT  PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a                                      : ……………………………………….

Tempat/Tgl. Lahir                      : ……………………………………….

U m u r                                       : ……………………………………….

Jenis Kelamin                             : ……………………………………….

Pekerjaan                                  : ……………………………………….

Alamat                                       : ……………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.                                               

..........., .................2013

Yang membuat pernyataan

(………………………………)